Relatório 11/2022: Colisão entre um comboio de passageiros e um carrinho de mão em Challow

Jun 27, 2023

Colisão entre um trem de passageiros e um carrinho de mão em Callow, Oxfordshire, 21 de outubro de 2021.

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Às 06h09 do dia 21 de outubro de 2021, um trem de passageiros viajando a 123 mph (198 km / h) atingiu um carrinho de mão nos trilhos perto de Callow, Oxfordshire. O trem foi o primeiro a passar pela região após a conclusão das manutenções noturnas. Não houve feridos entre os passageiros ou tripulantes a bordo e o trem não descarrilou. O carrinho de mão foi destruído pelo impacto e os detritos dele causaram danos ao equipamento sob o trem. A colisão também resultou em pequenos danos à pista.

Uma equipe de manutenção realizou trabalho noturno em Challow e ninguém percebeu que a equipe havia deixado seu carrinho de mão na pista. As verificações feitas antes da devolução da ferrovia para operação normal também não identificaram a presença do carrinho de mão. Um processo que fazia parte dessas verificações era o processo de verificação de limpeza de linha. Foi usado para monitorar quais veículos, incluindo carrinhos de mão, foram colocados e retirados da via durante o trabalho noturno. No entanto, houve fragilidades neste processo, agravadas pelo facto de a equipa de manutenção não ter seguido o processo como era exigido na noite em questão.

Os fatores subjacentes relacionados às deficiências no processo de verificação clara da linha foram:

Outro fator subjacente provável era que os carrinhos de mão estavam sendo usados ​​rotineiramente à noite sem exibir nenhuma luz vermelha e que nenhuma atividade de garantia estava ocorrendo nos locais de trabalho para monitorar a conformidade com esse requisito.

A RAIB observou que, após o acidente, o trem foi autorizado a trafegar a uma velocidade superior à permitida devido ao nível de danos que sofreu. A RAIB também observou que havia vários problemas com a forma como o trabalho em Challow foi planejado pela Network Rail.

A RAIB fez cinco recomendações à Network Rail. A primeira é estabelecer como o processo de verificação de limpeza de linha existente pode ser melhorado, enquanto a segunda é considerar qual tecnologia poderia ser usada por sua equipe para apoiar o processo. A terceira recomendação é propor uma emenda ao Livro de Regras para que os carrinhos de mão sejam obrigados a exibir uma luz vermelha acesa em ambas as direções o tempo todo quando na pista. A quarta é que a Network Rail tenha processos implementados para garantir que qualquer carrinho de mão colocado em seu trilho tenha luzes vermelhas acesas em ambas as direções. A quinta recomendação é revisar a eficácia de suas atividades de garantia de segurança que verificam se os carrinhos manuais estão sendo usados ​​corretamente e com segurança.

O RAIB também identificou três pontos de aprendizagem. A primeira lembra a equipe de manutenção sobre a importância do cumprimento de todas as regras e normas referentes à utilização de bondes e patins ferroviários na infraestrutura da Rede Ferroviária. A segunda destaca a importância de uma comunicação clara entre o pessoal de um trem envolvido em um acidente e aqueles baseados em salas de controle para estabelecer quais danos foram sofridos por um trem, para que os controles apropriados possam ser colocados em prática antes que o trem seja permitido mover. A terceira é que o pessoal envolvido no planejamento do trabalho de manutenção produza documentos precisos, adequados e específicos para a tarefa que está sendo realizada e envolva os responsáveis ​​pelo trabalho no planejamento do mesmo.

Resposta às recomendações:

Resposta da recomendação do RAIB para Challow