Relatório 18/2018: carrinho de mão fugitivo em Ramsbottom

Dec 11, 2023

Carrinho de mão em fuga em Ramsbottom, East Lancashire Railway, 15 de março de 2018.

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Por volta das 11h15 da quinta-feira, 15 de março de 2018, um carrinho de mão, carregado com aproximadamente 0,5 tonelada de lastro, fugiu de um grupo de trabalhadores ferroviários perto da estação de Ramsbottom na East Lancashire Railway. O bonde descarrilou ao atingir um portão de passagem de nível de madeira. O portão foi empurrado para uma estrada aberta ao tráfego rodoviário.

Não houve feridos, embora o portão da passagem de nível tenha sido danificado.

A causa imediata da fuga foi que o bonde não estava equipado com freios e foi implantado em um declive sem a introdução de qualquer mitigação ou proteção contra a fuga.

O bonde sem freio quase certamente estava disponível para uso porque havia sido doado para a East Lancashire Railway, que não tinha nenhum processo para gerenciar doações e nenhum controle para o uso de carrinhos durante a manutenção dos trilhos. Adicionalmente, não existiam quaisquer constrangimentos à utilização destes carrinhos na linha férrea, nem quaisquer requisitos de competência e formação dos seus operadores.

Não houve avaliação dos riscos do uso do carrinho, seja de forma genérica ou para a tarefa específica do dia, e não houve treinamento formal ou briefing dos operadores no dia.

Os fatores subjacentes foram sistemas de gestão inadequados no departamento de Via Permanente e, provavelmente, a falta de auditorias de conformidade do Sistema de Gestão de Segurança.

O RAIB fez três recomendações como resultado desta investigação. A primeira é dirigida à Heritage Railway Association e diz respeito à emissão de orientações aos seus membros sobre a limitação do uso de carrinhos não equipados com freios à prova de falhas e a avaliação completa dos riscos onde serão utilizados. Os outros dois são feitos para East Lancashire Railway; a primeira diz respeito à disponibilização de procedimentos de trabalho adequados no departamento de Via Permanente, e a outra à implementação de um processo de auditoria eficaz.

O RAIB também identificou três pontos de aprendizagem. Estes se relacionam com a importância de realizar atividades planejadas de auditoria e conformidade; ser claro sobre como os veículos e carrinhos devem ser controlados antes de serem implantados; e considerando os riscos de segurança associados aos ativos adquiridos por meio de doações.

Resposta às recomendações:

Resposta da recomendação do RAIB para Ramsbottom